הטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדים – ההקשר הלבבי והסערה האחרונה

תאריך: 11/02/2015
מאת: סקירה ע"י ד"ר יעל גרתי, מומחית בקרדיולוגיית ילדים, מרכז רפואי קפלן, רחובות

הסקירה הנוכחית מנסה להבין את המלצות ה FDA שפורסמו ב 2006, והגישה היום בעולם למתן תרופות כגון ריטלין וקונצרטה בילדים מהזווית של הבטיחות הלבבית. אין בסקירה זו נסיון לפרט יתר על המידה מהפאן הפסיכולוגי /נוירולוגי של הטיפול.

הפרעות קשב וריכוז
הפרעת למידה מאובחנת ע"י מספר קריטריונים. יש צורך בתופעות של חסר ריכוז ומוסחות או פעלתנות יתר ואימפולסיביות. משך תלונות מעל 6 חד' ותחילת התלונות צריכה להיות לפני גיל 7 שנים. כל זאת בתנאי שלא ניתן לייחס את התלונות להפרעה פסיכיאטרית אחרת. יש בתוך הקבוצה גם חלוקה לקבוצות מישנה לפי התלונה הבולטת יותר – הפרעת קשב או פעלתנות יתר, אך בד"כ יש שילוב של הדברים.
יש שכיחות גבוהה יותר בבנים יחס של 4-9:1 .
בסקירה שנעשתה לאחרונה בארה"ב נמצא שעד 10%מכלל הבנים בני 10 שנים מקבלים טיפול להפרעות קשב וריכוז.
בשנים האחרונות גברה גם המודעות לכך שכשני שליש מהילדים הללו ממשיכים למעשה עם אותן התופעות גם בחייהם כמבוגרים, ומספר המבוגרים המאובחנים כסובלים מהפרעות קשב וריכוז גדל בהתמדה מידי שנה.
לפני שנדון בסיכון של התרופות יש צורך לדון בסיכון של ההפרעה עצמה – קשיי למידה שמעלים אחוזי נשירה מלימודים, שכיחות יתר של מעורבות בתאונות ביתיות ובתאונות דרכים, יותר שימוש בסמים, יותר עישון ואלכוהול (עד פי 2 מבני גילם ללא הפרעות קשב וריכוז ), התנהגות אנטי- חברתית עד כדי מעורבות בפשיעה. כל התופעות הללו גורמות ליותר תחלואה ויותר תמותה בקבוצת החולים יחסית לאנשים שאינם סובלים מהפרעות קשב וריכוז.
מאידך מספר מחקרים הראו שהמעורבות בתאונות, העישון והשימוש בסמים כולם יורדים באופן משמעותי ברגע שאותם אנשים מקבלים טיפול תרופתי מתאים.

טיפול
פרט לטיפול תרופתי שיפורט בהמשך, נעשו אינספור ניסיונות לטפל בטיפול פסיכולוגי, התנהגותי וכד' אולם מספר סקירות ארוכות טווח הראו שאין לטיפולים אלו ערך נוסף משמעותי מעבר לטיפול התרופתי.
הטיפול התרופתי המוכר בארץ כולל בעיקר תרופות כגון 'ריטלין' או 'קונצרטה'.
מנגנון הפעולה של התרופות הללו בהפרעות קשב וריכוז אינו לגמרי ברור עד היום.
כיום התרופות הללו גם נמכרות בגרסת השחרור האיטי שמאפשרות מינון חד יומי להשפעה יותר ממושכת ורציפה.
תופעות הלוואי הידועות שנגזרות מעצם פעולתן של התרופות כוללות החמרת טיקים, דיכוי התיאבון והחמרה של חרדה או דיכאון.

בין השנים 2003-2004 נערך בארה"ב סקר טלפוני נרחב שכלל 100,000 הורים לילדים בגילאי 4-17 שנים. הסקר הראה שיש אכן יותר בנים עם האבחנה, שלא כולם מטופלים ושעיקר הטיפול התרופתי מתרכז בגילאי 9-12 שנים ואחר כך פוחת בהדרגה. בזמן הסקר נמצא שכ 9% מהבנים וכ 4% מהבנות בגילאי 9-12 טופלו בתרופה עבור הפרעות קשב וריכוז.
אינפורמציה מהמרכז הלאומי של ארה"ב מראה על עלייה עקבית והדרגתית במכירת התרופות הללו ב 5 שנים האחרונות. העלייה מודגשת יותר במבוגרים מאשר בילדים.

דיווחים על מקרי תחלואה ותמותה בהקשר לטיפול התרופתי: 
בארה"ב ישנה מערכת המרכזת דיווחים על מקרי תחלואה ותמותה .(MedWatch) במהלך 12 השנים האחרונות נרשמו מספר דיווחים על מקרי מוות, התעלפויות, איסכמיה לבבית הפרעות קצב ושבץ מוחי באנשים שנטלו ריטלין ודומיו. מטבע הדיווחים הללו קשה לקבל אינפורמציה מדוייקת בשל היות הדיווח התנדבותי וכמו כן יתכן שיש הרבה יותר מקרים שאינם מדווחים (ההנחה היא שרק 10% מהמיקרים מדווחים).
אולם כאשר משווים את מקרי המוות הללו בילדים ובמבוגרים רואים שבמשך 5 שנים אין יותר מקרי מוות בין נוטלי ריטלין ודומיו לבין האוכלוסיה הכללית (ב MedWatch ).
במאמר גדול שפורסם נעשתה בדיקה של מספר מאמרים שבדקו מקרי מוות לא מוסברים באוכלוסיה הכללית מתחת לגיל 20 שנה. מצאו שיש 1.3-8.5 מקרי מוות עבור כל 100,000 שנות חיי חולה (תלוי במאמרים השונים שנבדקו). בשני שליש מהמקרים צויינה סיבת מוות (לאחר המוות) כלבבית.
כאשר לוקחים את כל הדיווחים על מקרי המוות שדווחו בזמן שנלקח טיפול בריטלין ותרופות דומות ובודקים יחסית למספר האנשים שנוטלים תרופות אלו (הערכה לפי מספר מרשמים וכד') מקבלים יחס נמוך יותר מהאוכלוסיה הכללית (0.36 מקרי מוות בילדים למיליון מרשמים). גם אם ניקח בחשבון שחלק ממקרי המוות אינם מדווחים, עדין מגיעים ליחס דומה לזה המקובל באוכלוסיה הכללית.

מה קרה בישיבת ה FDA בפברואר 2006?
מטרת הישיבה היתה לקבוע דרכים לביצוע מחקרים שיבדקו את הבטיחות הלבבית של התרופות להפרעות קשב וריכוז בשימוש ארוך טווח בילדים ובמבוגרים.
במהלך הישיבה נדונו סקירות על הפרעות קשב וריכוז ועל הטיפול בו. כמו כן הועלה הנושא של היות התרופות בעלות יכולת להשפיע על דופק ולחץ דם. נסקרו הדיווחים על מספר מקרי מוות שיוחסו לשימוש בתרופות והיחס של מקרי המוות הללו לכמות משתמשי התרופה ויחסית למקרי המוות הפתאומי באוכלוסיה הכללית. בהמשך נשמעו מספר עדויות של הורים ורופאים בנוגע למקרי המוות שככל שהם טראגים להורים ולמשפחה – לא הוכחו כקשורים ישירות לתרופה, היות ובמקרים הללו היתה אבחנת רקע (לא ידועה עד למוות) שלכשעצמה יכולה לגרום למוות פתאומי.
לאורך הדיונים הועלתה גם החלוקה בין מבוגרים שבהם הסיכון ליתר לחץ דם, אי ספיקת לב וארוע לבבי או מוחי  – כולם בסבירות הרבה יותר גבוהה בלי כל קשר ללקיחת התרופה. לכן בקבוצה זו יתכן שהסיכון במתן תרופות אלו הוא גבוה יותר. מנגד בילדים הועלתה קבוצה של מומי לב כקבוצת סיכון אולם לא היתה התייחסות ברורה באיזה מומי לב מדובר, אם כי הדיווחים התרכזו במומים שחוסמים את חדר שמאל ושלהם יש אחוז גבוה של מוות פתאומי בכל מקרה.
עם התקדמות הדיונים הועלתה הבקשה לסמן את התרופות הללו בסימון של תרופה שמעיד על רמת סיכון גבוהה בשימוש בה. הבקשה הזו העלתה התנגדות רבה מצד חלק ניכר מהנוכחים והמחנה נחלק לשניים- אלו שמאמינים שאין מידע מספק ומשכנע שמעיד כי התרופה אכן מסוכנת למתן וגורמת למוות, התקף לב ושבץ יותר מהמקובל באוכלוסיה מצד אחד, ואלו שגורסים שהיות והסיכון קיים מעצם היות התרופה בעלת השפעה קלה על הלב ולחץ הדם ולאור מספר דיווחים שיתכן שקשורים לנטילת התרופה – יש צורך בהתערבות מיידית כדי לעצור את הסחף הגדל במספר המשתמשים בתרופה.
יש לציין שבמחנה השני הועלתה במיוחד הדאגה לנוכח המספרים העולים מידי שנה של כמות הילדים והמבוגרים המאובחנים ומטופלים בהפרעות קשב וריכוז, תופעה שמעלה כמובן את הסיכון רק מעצם העלייה במספר הנחשפים לתרופה, לעיתים ללא הצדקה רפואית מספקת.
לאחר הדיון נערכה הצבעה בין המשתתפים והוחלט ברב מוחלט  לבקש שיצורף לתרופות, עלון הסבר מפורט להורים שמפרט את הסיכונים האפשריים.
ההצבעה השניה לגבי הבקשה להעניק לתרופות תוקף של סיכון גבוה, התקבלה ברב של 8 מול 7 (ואחד נמנע). יש לציין שהרבה מהמצביעים בעד ציינו שהצביעו בעד לא מכיוון שהשתכנעו בסיכון גבוה לתרופה אלה בכדי "לגרום לידו של הרופא הרושם את התרופה לרעוד ולחשוב היטב לפני הרישום".
שאר הדיון נסוב סביב השאלה איזה מחקרים יש לעשות וכיצד לבנות אותם בכדי לקבל תשובה לשאלה המרכזית שהועלתה – האם יש סיכון בתרופות הללו עד כמה ולמי?
דיון נוסף שנערך ב 22 למרץ 2006 סיכם שהאזהרה תצויין בעיקר לילדים עם מומי לב מיבניים רציניים (ללא פרוט לגבי סוג המומים), קרדיומיופטיות והפרעות קצב. בוועדה הזו כולם היו תמימי דעים שאין מקום לאזהרת סיכון גבוה.

אז מה באמת ידוע לנו?
אם נסכם את הנתונים הקיימים היום בספרות  ולא רק את רחשי הלב של חלק מהמשתתפים בדיונים, הנתונים הידועים הם כדלהלן:

  • הפרעות קשב וריכוז קיימות ב 3%-9% מהילדים.
  • ההפרעה ללא טיפול גורמת לתחלואה ותמותה בשל המעורבות בתאונות, סמים וכד'.
  • הטיפול היחיד שהוכח כיעיל הוא תרופתי.
  • מקרי המוות הפתאומי בילדים ומתבגרים באוכלוסיה הכללית מוערך עד 6 מקרים ל 100,000 לשנה.
  • חצי ממקרי המוות הללו נמצא כסיבה לבבית.
  • בין 1999-2003 דווחו 19 מקרי מוות בילדים  בזמן נטילת ריטלין, כחצי מהמקרים הללו דווחו עם מומי לב קשים.
    כלומר לא היה הבדל בין מספר מקרי המוות בין הקבוצה שנטלה תרופות  לבין אלו שמתו ללא טיפול תרופתי ברקע.
  • בפגישת ה FDA השניה במרץ 2006 הוחלט שאין סיכון יתר לבבי בילדים ומתבגרים.

אז מה מומלץ לעשות?
ב 1999 הוציא ה AHA הנחיות כיצד לנטר ילדים המטופלים בתרופות פסיכיאטריות שונות בינהן גם ריטלין. בהנחיות הללו כתוב שאין צורך בשום ניטור מיוחד מבחינה לבבית  לילדים שנוטלים ריטלין.

הפאנל של ה FDA שהתכנס במרץ 2006 הוסיף בכל זאת הנחיות זהירות נוספות שכוללות:

  • לברר לפני תחילת הטיפול אם יש סיפור משפחתי של מוות פתאומי בגיל צעיר.
  • לברר לפני תחילת הטיפול אם יש לילד תלונות של פלפיטציות איבוד הכרה או כאבים בחזה בעיקר בזמן מאמץ.
  • למדוד לחץ דם ודופק לפני התחלת הטיפול ובאופן רוטיני מידי מספר חדשים .
  • להפנות לקרדיולוג-ילדים רק ילדים שחרגו מהנורמה בסעיפים שלעיל.
  • אין המלצה לבצע אקג או הולטר רוטיני לילדים ללא גורמי סיכון שלעיל.
  • עד שלא תהיה אינפורמציה יותר משכנעת שאכן תראה שיש קשר אמיתי בין ריטלין למוות פתאומי נראה שיש יותר תועלת לטיפול בריטלין מאשר נזק. כל זאת בתנאי כמובן שהטיפול נעשה בהמלצת גורם רפואי מוסמך שאיבחן את הבעיה ומצא שיש אינדיקציה לטיפול.
  • במקרים שיש מום לב מורכב ידוע או הפרעות קצב יש להתייעץ עם קרדיולוג ילדים ולשקול את הסיכון מול התועלת לאור האפשרות של עליה קלה בדופק ובלחץ דם.
  • בכל הילדים עם מומי לב "קלים" כגון חור קטן בין העליות, חור קטן בין החדרים, היצרות קלה של מסתם ריאתי וכד' אין מניעה ואין סיכון בטיפול בריטלין.
  • כל הילדים שלהם אבחנה של אוושה תפקודית– אינם סובלים מבעיה לבבית כלל ולכן אין אצלם סיכון יותר מהאוכלוסייה הכללית במתן ריטלין.
  • וכמו תמיד ברפואה – לכל טיפול יש תופעות לואי וסיכונים. צריך לטפל במקרים שהתועלת בטיפול גדולה מהנזק. לאור הנתונים בספרות היום – נראה שהטיפול בריטלין בילדים שסובלים מ הפרעות קשב וריכוז עדין עונה לקריטריון התועלת.

רשימת ספרות:

  1. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES FOOD AND DRUG ADMINISTRATION CENTER FOR DRUG EVALUATION AND RESEARCH. DRUG SAFETY AND RISK MANAGEMENT ADVISORY COMMITTEE (DSaRM) Volume I. February 9,2006
  2. Biederman J Spencer TJ, Wilens TE, Prince JB, Faraone SV. Treatment of ADHD with stimulant medications: response to Nissen perspective in the New England Journal of Medicine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Oct;45(10):1147-50
  3. Gutgesell H, Atkins D, Barst R, Buck M, Franklin W, Humes R Ringel R, Shaddy R, Taubert KA. AHA Scientific Statement: cardiovascular monitoring of children and adolescents receiving psychotropic drugs. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999 Aug;38(8):1047-50.
  4. Knight M. Stimulant-drug therapy for attention-deficit disorder (with or without hyperactivity) and sudden cardiac death. Pediatrics. 2007 Jan;119(1):154-5
  5. Nissen SE. ADHD drugs and cardiovascular risk. N Engl J Med. 2006 Apr 6;354(14):1445-8. Epub 2006 Mar 20
  6. ADHD drugs and cardiovascular risk – correspondence. Andres T, Sharfstein S. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2296-8.
  7. ADHD drugs and cardiovascular risk – correspondence. Rappley MD, Moore JW, Dokken D. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2296-8.

ADHD drugs and cardiovascular risk – correspondence. Nissen SE. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2296-8.
Wilens TE, Prince JB, Spencer TJ, Biederman J. Stimulants and sudden death: what is a physician to do? Pediatrics. 2006 Sep;118(3):1215-9

כתיבת תגובה